Wniosek o udostępnienie informacji publicznej
DANE WNIOSKODAWCY*
Imię i nazwisko: ................................………….................................................................................
Adres do korespondencji: ...................................................................................................................
…………………………………………………………………………….…………………………
Adres e-mail: …………………………………………………………………..……………………
Nr telefonu: .........................................................................................................................................
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej
(Dz. U. Nr 112 poz. 1198, z późn. zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji
w następującym zakresie: …………………………………………………………………………..
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:**
|
□ dostęp do przeglądania informacji w Centrum Usług Wspólnych |
□ kserokopia |
□ pliki komputerowe |
□ inny |
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
□ Przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres*** ................................................................
□ Przesłanie informacji pocztą na adres*** …………………………………………………………
..............................................................................................................................................................
□ Odbiór osobisty przez wnioskodawcę
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2019r., poz. 1781, z późn. zm.).
..................................................... ........................................................
Miejscowość, data podpis wnioskodawcy
Uwagi:
* dane osobowe , adres, nr telefonu oraz adres e-mail nie są wymogiem koniecznym, chyba że dotyczą korespondencji zwrotnej
** proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
***wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Centrum Usług Wspólnych zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej, o ile miałby ponieść dodatkowe koszty związane ze wskazanym we wniosku sposobem udostępniania lub koniecznością przekształcenia informacji w formę wskazaną we wniosku.
